Ревматизм у детей и подростков

Проблема ревматизма по-прежнему остается актуальной для многих стран мира. В структуре ревматических заболеваний ревматизм занимает одно из первых мест. Заболеваемость этой патологией в экономически развитых странах в последнее время начала снижаться благодаря своевременной диагностике и рано начатому лечению. Но во многих регионах мира ревматические пороки до сих пор остаются основной причиной инвалидности и смертности молодых людей.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая атака ревматизма, которая имеет свои особенности в детском и подростковом возрасте.

Имеется четкая связь между перенесенной накануне носоглоточной инфекцией (ангина, скарлатина, фарингит и т.д.) и последующим развитием ревматизма. Доказана этиологическая роль бета-гемолитического стрептококка группы А в возникновении ОРЛ. Этот возбудитель оказывает повреждающее действие на ткани и клетки организма. Однако для развития данного заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Имеет значение и наследственная предрасположенность организма к этой патологии. Известно, что только 0,3-3% детей,  перенесших стрептококковую инфекцию, заболевают ОРЛ.

Таким образом, согласно современным представлениям, ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность.

Заболевание начинается преимущественно в школьном возрасте (7-15 лет) и у подростков. Через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции у ребенка повышается температура тела, появляется слабость, быстрая утомляемость, неприятные ощущения в области сердца. 

Одновременно с вышеуказанными жалобами могут развиваться явления полиартрита или полиартралгий. Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. У ? части больных поражение суставов может отсутствовать. Особенности суставного синдрома при ревматизме – быстрое его обратное развитие при назначении соответствующего лечения.

Практически у всех больных с ОРЛ наблюдается поражение сердца, выраженное в той или иной степени. Самое частое проявление сердечной патологии – миокардит. Появляются слабость, бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, выраженные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца определяется снижение сократительной функции миокарда. Но такое течение ревматического миокардита в настоящее время встречается редко. Чаще наблюдаются умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние больного страдает незначительно, выявляются тахикардия или брадикардия, приглушение I тона, систолический шум в сердце, умеренно выраженные изменения на ЭКГ и УЗИ сердца. У 1/3 больных с ОРЛ могут выявляться нарушения ритма. Это различного рода экстрасистолии, парасистолии, мерцание предсердий.

У большинства детей при первой атаке ревматизма в процесс вовлекается эндокард. Излюбленной локализацией ревматического процесса является митральный, реже аортальный и трикуспидальный клапаны. Часто поражение клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца, а аускультативно может выслушиваться систолический или диастолический шум над областью сердца. Поэтому необходимо настороженно относиться к впервые появившемуся шуму в сердце и целенаправленно обследовать ребенка на предмет ревматического процесса.

Перикард при первой атаке ревматизма в процесс вовлекается редко. При этом значительно ухудшается общее состояние ребенка, может развиться недостаточность кровообращения.

Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи и встречается в 12-17% случаев. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, у него нарушается внимание, память, походка. Появляются подергивания мышц лица, рук, непроизвольные размашистые движения. Обратное развитие этих симптомов наступает через 1,5-3 месяца.

Очень редко в последние годы наблюдаются ревматические узелки. Чаще (у 7-10% пациентов) на коже появляются элементы кольцевидной эритемы, во время лечения они быстро исчезают. 

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным. Основной и самый важный этап лечения проходит в стационаре. Здесь пациенту назначается соответствующий лечебно-двигательный режим, необходимая медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК.

Важное значение имеет питание, оно должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли, особенно калия и магния.

Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительного процесса в организме, а также на санацию очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита. При неэффективности консервативного лечения тонзиллита с ОРЛ показана тонзиллоэктомия, которая проводится не ранее, чем через 3-4 месяца после начала заболевания.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших ОРЛ, осуществляется детским кардиоревматологом или участковым педиатром в поликлинике по месту жительства. Это наблюдение включает в себя продолжение противорецидивной терапии (бициллинопрофилактика), курсы кардиотрофной терапии, повышение иммунологической защиты ребенка, санацию хронических очагов инфекции. Бициллинопрофилактика детям, перенесших ОРЛ с поражением клапанного аппарата сердца, проводится круглогодично в течение 5 лет и более. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до 18 лет. При ее несвоевременной отмене возможно обострение ревматического процесса с формированием пороков сердца.

При корректном лечении в 60-70% случаев ОРЛ у детей изменения на клапанах подвергаются обратному развитию, однако могут долго сохраняться дисфункции клапанов или их пролапсы. 

Первичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение развития заболевания. Сюда относятся меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков – правильное физическое развитие ребенка, закаливание, полноценное питание, занятия физкультурой и спортом, а также меры по борьбе со стрептококковой инфекцией.

Все вышеизложенное подчеркивает исключительную актуальность проблемы ревматизма у детей и подростков. Кроме того, использование предлагаемых тактики лечения и схемы профилактики ОРЛ позволяет уменьшить количество обострений, в 1,5-2 раза снизить частоту формирования пороков сердца у молодых людей.