Артериальная гипертензия у подростков(АГ)

 

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обусловлено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не является редкостью у детей, и особенно у подростков. Тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка.

Артериальная гипертензия – это один из самых распространенных синдромов сердечно–сосудистых заболеваний. Под артериальной гипертензией или гипертонией понимают патологическое состояние, сопровождающееся постоянным или периодическим повышением АД по сравнению с возрастной нормой.

По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической), то есть связанной с определенным заболеванием и являющейся ее симптомом. Первичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствии очевидной причины ее появления.

Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в нашей стране и за рубежом понятию «эссенциальная артериальная гипертензия». При этом кардиологами–терапевтами ставится знак равенства между этими терминами. Между тем под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стойкая АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами .

Для детей и подростков хроническое повышение АД не типично. Нередко наблюдается нестойкое повышение АД с его нормализацией в более старшем возрасте. Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дистонии, лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случаях, когда первичная АГ сохраняется в течение года и более или раннее (до 16 лет) при сроке АГ не менее года и наличии поражений органов–мишеней .

К факторам риска развития АГ у детей и подростков относятся:

• наследственная предрасположенность (полигенный характер наследования АГ). Наследственные факторы не всегда приводят к развитию АГ, однако генетические эффекты отчетливо реализуются при наличии ожирения, гиподинамии, вредных привычек, психоэмоционального напряжения и других внешнесредовых  факторов ;
• особенности неонатального периода. Неблагоприятные влияния в период внутриутробного и неонатального развития могут способствовать повышению АД. Показано, что низкая масса тела новорожденного имеет обратную корреляцию с уровнем АД в детском и подростковом возрасте, другими словами, низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами АД в подростковом возрасте. Особую значимость имеет перинатальная патология ЦНС в виде микроорганических изменений, обусловленных гипоксией, микрокровоизлияниями. Это является одной из наиболее частых причин нейровегетативных нарушений с формированием вегетативной дистонии и АГ в детском и подростковом возрасте;
• избыточная масса тела. Большинство исследований свидетельствует о наличии прямой корреляционной связи между массой тела и уровнем АД . Необходимо отметить, что у мальчиков–подростков к оценке избыточной массы тела следует относиться с осторожностью, ибо увеличение массы тела может быть за счет мышечной массы, а не жировой ткани.

Особое значение в развитии АГ имеет не только сам факт избыточной массы тела, но и неравномерное распределение жира – интраабдоминальное ожирение. В настоящее время доказана связь между таким типом ожирения и нарушением липидного обмена, снижением толерантности к глюкозе, гиперинсулинемией, высоким АД. Такой симптомокомплекс получил название метаболического синдрома. Последний начинает формироваться в подростковом возрасте. Наиболее ранними его проявлениями, кроме ожирения, являются дислипидемия и АГ. Доказано, что метаболический синдром способствует раннему и ускоренному развитию атеросклероза ;

• потребление поваренной соли с пищей. Известным является факт, что уменьшение количества поваренной соли приводит к снижению АД.
• психоэмоциональное напряжение и личностные особенности. Доказано, что психоэмоциональная нагрузка приводит к развитию АГ, что обусловлено нейровегетативной дисрегуляцией с активацией симпатико–адреналового звена и РААС. Указанные сдвиги развиваются при наличии определенных характерологических особенностей (повышенная чувствительность, ранимость, тревожность). Не сила стресса, а отношение к нему определяют психоэмоциональное напряжение подростка. При этом в гипоталамусе формируется стойкий очаг возбуждения, а психоэмоциональное напряжение сопровождается различными вегетативными проявлениями и поведенческими особенностями.

Формированию очага психоэмоционального возбуждения с развитием АГ способствует определенный тип поведения, психологической характеристикой которого являются раздражительность и агрессивность во время игры, скрытая враждебность и гнев в сочетании с высокой степенью контроля за своим поведением, стремление к лидерству, чувство нехватки времени. Указанный тип поведения наблюдается у 1/3 подростков с лабильной АГ.

Диагностика АГ

При повышении АД у детей и подростков в первую очередь следует исключить симптоматический характер гипертензии, который наиболее часто наблюдается при заболеваниях почек и патологии почечных сосудов, эндокринной патологии (болезнь Кона, синдром Иценко–Кушинга, феохромацитома и др.), системных васкулитах и ВПС (коарктация аорты).

Оценка уровня артериального давления

С современных позиций при оценке уровня АД необходимо искоренить распространенное понятие «рабочее давление».

В связи с тем, что на величину АД у детей и подростков оказывают влияние множество факторов (возраст, пол, рост, масса тела, период полового созревания и др.) методика диагностики АГ для лиц старше 18 лет у данного контингента неприемлема.

Для диагностики АГ у детей и подростков используются средние возрастные нормативы (единые критерии). При этом у здоровых подростков в возрасте 14–15 лет с нормальным физическим развитием АД не должно превышать 120–125/65–69 мм рт.ст., а у 16–летних – 125–129/74 мм рт.ст. Разница АД на руках не должна быть больше 5–10 мм рт.ст. АД на нижних конечностях выше, чем на верхних на 15–30 мм рт.ст. [2

Более достоверная диагностика АГ у детей и подростков осуществляется с помощью центильного метода с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных эпидемиологических исследований с центильным распределением уровня АД в зависимости от пола, возраста, роста.

Следует отметить, что необходимо проводить троекратное измерение АД с интервалом 5–10 минут с вычислением средних значений САД и ДАД на каждом визите к врачу. Всего должно быть не менее 3–х визитов с интервалом между ними 10–14 дней.

Уровень АД подвержен колебаниям в течение дня, поэтому разовые измерения не всегда отражают истинные значения АД. Педиатры нередко сталкиваются с гипертонией «белого халата». В связи с этим суточное мониторирование АД (СМАД) является методом выбора в диагностике АГ у детей и подростков.

Клинико–анамнестическое обследование

Клиническая манифестация зависит от степени тяжести АГ, от ее продолжительности и стабильности, вовлечения в процесс органов–мишений.

Подростки с лабильной АГ жалуются на головные боли к концу дня, чаще локализующиеся в лобно–височных областях, боли могут исчезать после прогулок на свежем воздухе. Отмечаются утомляемость на последних уроках в школе и снижение умственной работоспособности, раздражительность. Могут быть кратковременные кардиалгии колющего характера, купирующиеся самостоятельно или после приема седативных растительных средств.

У подростков со стабильной АГ – головные боли интенсивные, стойкие, сжимающие, больше в височных и затылочных областях, сопровождаются чувством тяжести в голове, чаще возникают в утренние и ночные часы. Наблюдается обострение восприятия различных звуков. Кардиалгии возникают часто и носят не только колющий, но и давящий характер. Частой жалобой является нарушение сна в виде трудности засыпания, поверхностного сна, не приносящего чувства отдыха, раннего пробуждения или повышенной дневной сонливости.

Лечение артериальной гипертензии

Известно, что лечение и профилактика АГ в детском возрасте являются более эффективными по сравнению со взрослым контингентом .

Лечение АГ складывается из двух основных направлений – немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое из которых имеет четкие обоснования и показания.

Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или фоном для проведения лекарственной терапии, т.е. рекомендуется всем детям и подросткам с АГ.  

Немедикаментозная терапия включает:

• организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна;
• ограничение потребления поваренной соли (4–6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций;
• коррекцию пищевого рациона при ожирении;
• •достаточную дозированную физическую активность. Рекомендуются динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ II степени. Им назначается подготовительная группа на уроках физкультуры в школе;
• отказ от вредных привычек;
• психологическую коррекцию (аутогенная тренировка в сочетании с мышечной релаксацией).

Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.

Медикаментозная терапия

Показанием к назначению медикаментозной терапии у детей и подростков является неэффективность нефармакологической терапии, а также АГ с высоким сердечно–сосудистым риском.

В практической работе применение гипотензивных препаратов значительно затрудняют отсутствие как указаний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте, так и четких возрастных формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2004 года для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов:

1. Диуретики
2. b–адреноблокаторы
3. Ингибиторы АПФ
4. Блокаторы кальциевых каналов
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Исходя из вышеизложенного следует, что АГ у детей и подростков является мощным, независимым, постоянным фактором риска развития сердечно–сосудистых осложнений, значимость которого усиливается с возрастом. Внимательное отношение к детям и подросткам, родители которых имеют АГ, профилактика последней, раннее выявление повышенного АД, комплексный подход к лечению, взаимосвязь между педиатрами и кардиологами, активное динамическое наблюдение позволят уменьшить риск и частоту сердечно–сосудистых заболеваний.

Подготовила заведующая ревматологическим отделением

УЗ «4 Городская детская клиническая больница»

Е.М.Зарецкая