Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков

 

Острая ревматическая лихорадка – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А, у лиц, имеющих наследственную предрасположенность. Острая ревматическая лихорадка – это первая атака ревматического процесса; у детей и подростков она имеет свои особенности.

Этиология и патогенез

Роль β-гемолитического стрептококка группы А как причины заболевания острой ревматической лихорадкой считается доказанной. Дебюту заболевания обязательно предшествует стрептококковая инфекция – воспаление носоглотки или скарлатина. Местом локализации инфекции являются верхние дыхательные пути и близкорасположенные лимфоузлы. Доказана анатомическая связь по лимфатическим путям слизистой оболочки носоглотки и местных лимфоузлов непосредственно с оболочками сердца. Это приводит к прямому попаданию инфекции и токсинов в сердце, что обусловливает его поражение в первую очередь. Чаще всего ОРЛ возникает у детей, перенесших фарингит, ангину, скарлатину, так называемое ОРЗ с болями в горле. Особую группу риска представляют дети с хроническим тонзиллитом – носители β-гемолитического стрептококка группы А. Это выявляется при анализе мазков из носоглотки, нарастании титра антистрептолизина –О (АСЛ-О)  в динамике. Механизм развития ОРЛ связан с особыми свойствами возбудителя. Β-гемолитический стрептоккок группы А обладает мощными факторами агрессии, которые обеспечивают ему защиту. Стрептолизин –А,  извращая иммунитет хозяина, вызывает атаку аутоантител против своих же тканей, идентичных с белками стрептококка. Так поражаются сердце, суставы, нервная система.

Клиническая картина

ОРЛ поражает детей после 4-5 лет, чаще – школьного возраста. У ребенка повышается температура, появляются боли в суставах, элементы кольцевидной сыпи на коже (пятна неправильной формы с красноватыми краями). Самым грозным следствием ОРЛ является поражение сердца – ревмокардит. Образно говорят: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Суставной синдром с поражением чаще крупных  и средних суставов имеет быстрое обратное развитие при назначении противовоспалительных препаратов, проходит бесследно, функция суставов восстанавливается полностью. При ревмокардите могут поражаться как один слой ткани сердца (миокард), так и два (миокард, эндокард, перикард).Возникают соответственно миокардит, эндомиокардит, панкардит.

Миокардит – самое частое проявление ревматического поражения сердца.

Вовлечение нервной системы при ОРЛ проявляется в виде малой хореи, встречается у 12-17% больных, чаще у девочек и в подростковом возрасте. Ребенок становится эмоционально неустойчивым, плаксивым, нарушается внимание. Появляются порывистые избыточные движения, меняется походка, почерк.

Выделяют основные (большие) и дополнительные (малые) диагностические критерии ОРЛ.

Основные критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии: лихорадка, полиартралгии, повышение острофазовых показателей в анализах крови (СОЭ, лейкоцитоз, СРБ), изменения  ЭКГ (удлинениеPQ,QT,нарушение ритма), ревматический анамнез в прошлом.

Для постановки диагноза ОРЛ достаточно наличия двух и более основных или одного основного и двух дополнительных критериев при подтвержденных данных о перенесенной стрептококковой инфекции.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения ОРЛ.

Она включает:

• Обеспечение гармоничного физического развития ребенка;
• Полноценное питание, закаливание, соблюдение санитарно-гигиенических правил;
• Своевременное и корректное лечение стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины), хронического тонзиллита.

Вторичная профилактика проводится больным, перенесшим ОРЛ, и направлена на предупреждение рецидивов заболевания.

Она включает:

• Круглогодичную профилактику: ежемесячное введение бициллина-5 детям дошкольного возраста по 75000 ед., школьного – по 1500000 ед. В случае непереносимости препаратов пенициллиновой группы вторичную профилактику проводят антибиотиками цефалоспоринового ряда или макролидами по 7-10 дней каждого месяца.
• Текущую вторичную профилактику проводят всем пациентам, перенесшим ОРЛ, при возникновении ангин, ОРЗ, обострениях хронического тонзиллита; она включает 10-дневный курс приема антибиотика.
• Детям и подросткам, перенесшим ОРЛ без поражения клапанов сердца, круглогодичную профилактику проводят до 18 лет. Санаторно-курортное лечение после ОРЛ можно назначать не ранее чем через год.

Подготовила заведующая отделением КДК

УЗ «4 ГДКБ»

Е.Г. Сурменкова